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津南葛沽天津瑞利鑫环保科技有限公司“10·21”一般物体打击事故调查报告

2023年10月21日16时许，位于津南区葛沽镇天津瑞利鑫环保科技有限公司院内发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失126.49万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南葛沽天津瑞利鑫环保科技有限公司“10·21”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、津南区工业和信息化局、天津市公安局津南分局、津南区总工会、葛沽镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

事发单位：天津瑞利鑫环保科技有限公司（以下简称：瑞利鑫公司），统一社会信用代码：91120112MA05J2C23D，行业类别：科技推广和应用服务业，该单位成立于2016年3月7日。经济类型：民营企业，注册资本：1000万元，法定代表人：颜浩，住所：天津市津南区咸水沽镇聚兴道7号1号楼510-143，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护专用设备制造；环境保护专用设备销售；资源再生利用技术研发；非金属矿物制品制造；耐火材料生产；耐火材料销售；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源加工。 ?

（二）事发作业基本情况

1.事故单位生产工艺情况

瑞利鑫公司从荣程钢铁公司采购除尘灰、氧化铁皮废料作为生产原材料，在原材料中加入结合剂搅拌、压球、冷固后，经筛箱筛检，获得压球成品，再销售给荣程钢铁公司。

2.压球筛箱情况

事发作业时所焊接的压球筛箱为筛检工序中所使用的设施，人工焊接而成。筛箱主要由筛面和4个支腿（2个长支腿、2个短支腿）组成，筛面尺寸为3.7米*3.8米，重约1吨，长支腿高度3.3米，短支腿高度1.0米，筛面呈（约40度）倾斜状。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事发作业前，工人刘某省、曹某群将吊带两端软环穿入筛面预先焊好的圆环孔处，分别使用钢管和锤子木柄穿过吊带的软环用以起到固定吊点的作用，吊带中部套于装载车铲斗后方圆孔处下方，用以吊起筛面。

事故发生时，曹某新驾驶装载机升起铲斗将筛面抬起，刘某省站在高1.7米、立于筛面外侧的作业平台上对筛面及长支腿进行焊接，已焊接完成一条支腿，当开始焊接另一条支腿时，支腿不稳倒向刘某省及其所在的作业平台，刘某省因避险跳到了筛面下方，同时，焊接过程中因支腿承受了筛面全部重量，导致吊带松劲，插入钢管的一侧吊点处钢管掉落，吊带脱出，造成筛面坠落，砸中刘培省致其受伤。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，瑞利鑫公司相关人员立即将伤者送往津南医院诊治，当日转院至天津医科大学总医院继续进行治疗，治疗过程中刘某省情况突然恶化，经抢救无效死亡后，死者家属拨打了110报警电话。瑞利鑫公司误认为拨打110后，政府相关部门便已了解事故情况，故未再向属地安全生产监督管理部门报告事故。

企业负责人得知事故发生后，迅速采取措施，组织人员抢救，将伤者及时送往医院救治，应急处置措施得当。

2.事故报告及救援情况评估

事故发生后，企业因家属已拨打110报警，误认为相关部门已了解事故情况，故未再向属地安全生产监督管理部门报告事故，存在漏报事故情况。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人刘某省，男，62岁，户籍：河南濮阳人。工种：机修工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为126.49万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

事故当事工人在固定筛面吊点时未采取可靠措施，致使筛面被吊起焊接过程中，固定用钢管掉落，吊带脱出，筛面坠落，同时该工人违规进入起吊物下方，是此次事故的直接原因。

（二）相关单位存在的管理问题

瑞利鑫公司

????一是公司安全生产管理不到位，未能及时发现并制止焊接压球筛箱作业过程中装载车司机吊装时擅离工作岗位、当事工人在起吊物下停留等违规作业行为；二是公司未落实安全协议规定的安全职责，未针对焊接压球筛箱这一风险较大的作业环节制定实施方案并审批；三是安排未取得特种作业证人员开展焊接作业。

（三）事故性质

经事故调查组认定,津南葛沽天津瑞利鑫环保科技有限公司“10·21”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.瑞利鑫公司

????公司安全生产管理不到位，未能及时发现并制止焊接压球筛箱作业过程中装载车司机吊装时擅离工作岗位、当事工人在起吊物下停留等违规作业行为，未落实安全协议规定的安全职责，未针对焊接压球筛箱这一风险较大的作业环节制定实施方案并审批，安排未取得特种作业证人员开展焊接作业，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予人民币30万元罚款的行政处罚。

2.帅林

作为企业主要负责人，未建立并落实安全风险分级管控机制，未能及时消除生产安全事故隐患，导致生产安全事故发生，对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议对其给予2022年度收入40%的罚款，共计人民币47072元。事故发生后，企业误认为拨打110报警，政府相关部门便已了解事故情况，故未再向属地安全生产监督管理部门报告事故，属漏报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议对其给予2022年度收入40%的罚款，共计人民币47072元。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条的规定，对其进行合并处罚，建议津南区应急管理局对其给予2022年度收入80%的罚款，共计人民币94144元。

3.事故中伤亡人员责任

当事人刘某省安全意识淡薄，在固定压球筛面时未采取安全可靠措施，致使其固定的吊带一侧脱落，同时其违规冒险进入吊起的压球筛面下方，造成事故发生，且无证从事焊接作业，对事故负有责任。鉴于刘某省在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）瑞利鑫公司要认真吸取此次事故教训，健全完善企业安全管理制度，建立并落实安全风险分级管控机制。要严格落实同甲方签订的安全生产协议中规定要求，做好基本生产、辅助生产、生产服务等各环节中的现场安全管理工作，特别是针对动火、临时用电、吊装等风险较大作业，要强化方案制定、审批及现场管控等安全措施。要进一步加强全员安全教育力度，切实提高员工安全意识水平。

（二）葛沽镇人民政府要进一步压实属地管理责任，强化部门间信息共享，排查异地经营企业情况，督促镇域内企业对载体出租出让、“厂中厂”、外协单位等情况及时报备，全面动态掌握镇域内工矿商贸类企业信息，避免出现失控漏管情况。要进一步加强日常监督管理，严查企业安全生产制度建立及落实情况，严控风险较大作业环节，督促企业不断提升安全管理水平。

（三）区应急管理部门应进一步强化全区工矿商贸企业安全监督管理工作，指导各镇街全面梳理排查管辖区域内注册的生产型企业底数，特别是异地经营企业情况，清楚掌握企业实际生产经营地址，建立镇街间信息共享机制，及时推送注册型企业异地经营信息，及时封堵监管漏洞盲目，不断提升全区工矿商贸企业安全管理效能。

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