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津南八里台天津市春潭制衣有限公司“3·2”一般高处坠落事故调查报告

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2024年3月2日8时10分许，位于津南区八里台镇工业园区天津市春潭制衣有限公司（以下简称：春潭公司）公寓楼内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105.027万元（不含事故罚款）。

2024 年3月8日，津南区政府批复成立津南八里台天津市春潭制衣有限公司“3·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称：调查组），调查组由津南区应急管理局、津南区住房和建设委、天津市公安局津南分局、津南区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作,同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

事发单位：天津市春潭制衣有限公司，统一社会信用代码：91120112725747742C，行业类别：纺织服装、服饰业，该单位成立于2001年3月5日。经济类型：民营企业，注册资本：500万元，法定代表人：于青春，住所：天津市津南区八里台工业园区建设路12号，经营范围：服装制造；服装服饰批发；羽毛（绒）及制品销售；羽毛（绒）及制品制造；皮革制品制造；皮革制品销售；毛皮制品加工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；家用纺织制成品制造；住房租赁。

（二）事故相关情况

1.事故相关生产经营情况

事故发生前，春潭公司已近二年处于停产状态，公司将部分厂房及原有职工公寓对外出租。事发公寓楼共有房间62间，事发时，已出租50间。

2.事发部位作业情况

春潭公司临时雇佣工人孙某先对出租公寓楼305房间窗口一侧墙面进行内保温施工。事发前一日，孙某先已完成内保温层及抗裂砂浆作业，事发当天计划对墙面进行刮腻子作业。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生过程

通过现场勘察，并结合向公安刑侦部门了解现场勘验情况，事故经过推断为：2024年3月2日上午7时20分许，工人孙某先进入职工公寓楼305号房间进行墙面刮腻子作业。8时10分许，孙某先打开窗户，左脚踩在窗台上，右脚踩在高凳上，在对窗框上檐作业时，因高凳高于窗台，此时孙某先重心在左脚上。同时其左脚鞋底粘有腻子膏，窗台为瓷砖材质，致使其左脚打滑，造成重心失稳后从窗口坠落至楼外与自行车棚中间的过道处。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故应急救援处置及报告情况

3月2日8时30分许，职工公寓租住人员葛某，到自行车棚取车准备上班途中，在车棚过道地面发现一名工人趴在地上，周围有血迹，便电话联系了宿舍管理人员刘某明并拨打了120电话，刘某明到场核实出事工人为孙某先后，向公司销售主管芦某焕电话报告了事故情况，芦某焕接报后也立即拨打了120电话，刘某明拨打了110报警电话报告了事故情况。随后，120急救人员到场后，对事发工人进行了生命体征监测，确认该工人已死亡。

2.事故救援及报告情况评估

事故发生后，春潭公司第一时间拨打120急救电话抢救人员，应急处置措施得当，同时及时向当地政府报告了事故情况。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人孙某先，男，56岁，户籍：河北省沧州市盐山县人。工种：普工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为105.027万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

当事工人作业期间，缺乏安全防范意识，擅自打开窗户，致使自身处于高处坠落风险环境，是此次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

???????1.当事工人在高处坠落风险环境作业时，未按规定采取防滑措施，也未正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

2.用工单位未对施工人员进行安全技术交底，告知其作业场所存在的潜在危险因素和防范措施。

（三）相关单位存在的管理问题

春潭公司安全管理存在的问题：一是未向施工人员告知作业场所存在的潜在危险因素、防范措施；二是未对施工情况进行巡查，及时排查施工期间的生产安全事故隐患。

（四）事故性质

经事故调查组认定,津南八里台天津市春潭制衣有限公司“3·2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.事故中伤亡人员责任

事发工人孙某先在室内作业期间，擅自打开窗户，使其自身处于高处坠落风险环境，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于孙某先已在本次事故中死亡，建议免于对其追究相关责任。

2.春潭公司

????一是未向施工人员告知作业场所存在的潜在危险因素、防范措施；二是未对施工情况进行巡查，及时排查施工期间的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对春潭公司处罚款人民币50万元的行政处罚。

3.于青春

????作为春潭公司主要负责人，没有履行安全生产法定职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对于青春处罚款上年度收入40%的行政处罚，计人民币19861元。

六、事故防范措施和整改建议

（一）春潭公司要认真吸取此次事故教训，进一步压实自身安全生产主体责任。要加强施工作业人员安全生产教育培训，如实记录工人安全生产教育和培训情况。要加强施工作业环节的安全管理，强化作业内容的风险分析辨识，及时如实告知工人作业场所、作业环节中存在的事故危险因素、防范措施及应急措施。要加强作业现场安全管理，强化日常巡视、巡查，及时排查并消除事故隐患。

（二）八里台镇人民政府要进一步夯实属地管理责任，加强镇属工业园区安全管理。要加强镇域内企业建筑施工安全管理，特别是免于办理建筑工程施工许可证的建筑工程、装饰装修类等项目的安全管理工作，强化与区住建委的业务沟通衔接，加强上述项目的登记报备工作，借助专职部门、专家的专业力量，做好日常监督检查，及时消除施工现场生产安全事故隐患。

（三）区应急管理局要进一步加强全区工矿商贸企业检查力度。除强化重点领域企业日常基本生产过程中的安全监管外，也要加强对上述企业辅助生产、生产服务以及厂区内其他生产经营活动过程中的安全指导与服务。要督促属地有关部门加强巡查，必要时可会同相关单位或专家开展联合安全检查，压实综合监管职责。

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