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津南海棠君诚雅苑建设项目“4·2”一般

物体打击事故调查处理报告

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2024年4月2日7时50分许，位于津南区海棠街君诚雅苑建设项目旁嘉明路上发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失198.19万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南海棠君诚雅苑建设项目“4·2”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、区住建委、海棠街道办事处等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

??事发项目总承包单位：天津二建建筑工程有限公司（以下简称：天津二建公司），统一社会信用代码：91120000103070263H，行业类别：房屋建筑业，该单位成立于1980年12月22日。经济类型：国有企业，注册资本：60,255.52万元，法定代表人：康杰，住所：天津市河北区元纬路二马路82号，经营范围：建设工程施工；人防工程防护设备安装；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程设计等。建筑业企业资质证书编号：D212007443；安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2004〕000004。

事发项目监理单位：天津正方建设工程监理有限公司（以下简称：正方监理），统一社会信用代码：911201016005857781，成立日期：1994年10月31日，注册资本：300万人民币，法定代表人：韩金，住所：天津市河西区洞庭路20号陈塘科技商务区服务中心309-10号，经营范围：承担境内外建设工程监理业务；提供建设工程策划咨询服务业务。

事发供货单位：天津市徽宁商贸有限公司（以下简称：天津徽宁公司），统一社会信用代码：91120104MA7M95Y25U，行业类别：批发业，该单位成立于2022年3月24日。经济类型：民营企业，注册资本：200万元，法定代表人：胡良旺，住所：天津市南开区天拖北道盈创广场1-1-1601，经营范围：建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑砌块销售；建筑装饰材料销售；五金产品批发；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；建筑用金属配件销售；建筑工程用机械销售；建筑陶瓷制品销售；轻质建筑材料销售等。

（二）事故相关合同签订及实施情况

天津二建公司与天津徽宁公司于2024年3月29日签订采购合同，由天津徽宁公司为天津二建公司提供蒸压加气混凝土板（以下简称：ALC隔墙板）1572立方，货物的运输及装卸由天津徽宁公司负责，费用由天津徽宁公司承担。2024年3月29日，天津徽宁公司已向天津二建公司提供了第一批ALC隔墙板。事发当天为天津徽宁公司第二次供货。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2024年4月2日上午7时50分许，天津徽宁公司工人南某站在货车ALC隔墙板上绑扎好板材并指挥司机起吊，第一次吊起40公分左右时，板材发生摆动，与车上板材发生了碰撞，吊车司机将货物放下，南某调整了吊钩位置，再次吊起10公分左右后，其中一根绑扎板材的吊带发生断裂，该吊带上的U型吊环击中南某眉骨以上部位，致南某后仰跌落至地面，造成事故发生。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

????事故发生后，现场吊车司机立即拨打了120急救电话，工人王某柱按照急救中心医护人员指导对南某进行了基础抢救。10分钟左右后，120救护车到达现场，医护人员对南某进行现场紧急救治，抢救约20分钟后，救护车将南某送往津南医院抢救，最终抢救无效于当日13时22分宣布死亡。

建设项目施工工人余某波发现工地外发生事故后，于8时左右向施工总包单位项目经理刘某荣报告了事故情况。刘某荣接报后，立即赶往事发现场了解情况，并安排项目人员赶往津南医院了解事发工人伤情况，并将了解核实的情况于9时25分向津南区应急管理局进行了上报。

2.事故报告及救援情况评估

该起事故中，伤员抢救及时，事发单位履行了企业生产安全事故应急救援责任。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人南某，男，32岁，汉族，河北省藁城市人，普工，死亡原因为钝性物体作用于头部致颅脑损伤死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为198.19万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

????使用报废的吊带进行ALC隔墙板的吊运，是事故发生的直接原因。

（二）相关单位存在的问题

1.天津徽宁公司

天津徽宁公司在ALC隔墙板卸车过程中无本单位管理人员检查安全生产状况、排查事故隐患，现场管理缺失；未对作业人员进行安全培训教育；未制定吊装作业安全管理制度和相关操作规程；在汽车吊进行ALC隔墙板吊运作业期间，未安排专门人员进行现场安全管理，确保吊运安全措施的落实。

2.天津二建公司

施工现场管理存在漏洞，对供货商供货流程把控不严，致使场外吊装卸货作业期间失控漏管。

3.正方监理

正方监理在项目施工期间，未及时掌握总包单位供货商的场外货物装卸行为，监理巡查工作存在疏漏。

（三）事故性质

经事故调查组认定，津南海棠君诚雅苑建设项目“4·2”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）天津徽宁公司

一是隔墙板卸车过程中无本单位管理人员检查安全生产状况、排查事故隐患，现场管理缺失；二是未对作业人员进行安全培训教育；三是公司未制定吊装作业安全管理制度和相关操作规程；四是在汽车吊进行ALC隔墙板吊运作业期间，未安排专门人员进行现场安全管理，确保吊运安全措施的落实，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项和第（五）项、第二十八条第一款和第四十三条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对天津徽宁公司处罚款人民币50万元的行政处罚。

（二）天津二建公司

施工现场管理存在漏洞，对供货商供货流程把控不严，致使场外吊装卸货作业期间失控漏管。建议由津南区住建委对天津二建公司主要负责人进行约谈，约谈记录交津南区应急管理局存档备案。

（三）正方监理

正方监理在项目施工期间，未及时掌握总包单位供货商的场外货物装卸行为，监理巡查工作存在疏漏。建议由津南区住建委对正方监理主要负责人进行约谈，约谈记录交津南区应急管理局存档备案。

（四）胡良旺

作为天津徽宁公司的法定代表人，未组织制定并实施吊装作业操作规程，未组织并实施对装卸工人的安全生产教育培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（三）项和第（五）项的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对胡良旺处罚款2023年度收入40%，计人民币38000元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改建议

（一）天津徽宁公司要深刻汲取此次事故的教训，压实企业安全生产主体责任。建立完善的安全生产规章制度和操作规程，对生产经营行为进行全过程管控，避免安全生产管理漏洞，加强施工作业人员安全生产教育培训，如实记录工人安全生产教育和培训情况，危险较大的作业环节应配备专业人员进行现场监督，杜绝违章作业行为。企业主要负责人和安全管理人员要坚持日常安全检查，及时排除事故隐患。

（二）区住建委要坚持问题导向，督促在施项目工程参建单位关注大型机械进场安装、建筑材料供应商起重吊装工序的安全管理工作，紧盯危险岗位、危险工序，杜绝无证上岗，违章蛮干，充分发挥行业监管作用，做到“一厂出事故、万厂受教育”，进一步提高施工单位的安全意识。

（三）海棠街道要进一步发挥属地监管职责，加大巡查检查频次和力度，要以此事故为案例，警示教育街域内施工企业，工程收尾阶段不可麻痹大意，要查漏补缺，杜绝管理盲区。保持街道安全生产工作总体稳定。

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